I. Một số khái niệm và định nghĩa
Cơn tăng huyết áp (Hypertensive crisis): là tình trạng huyết áp (HA) tăng rất cao đột ngột gây tổn thương hoặc đe dọa gây tổn thương các cơ quan đích (tim, mạch máu, thận, mắt, não).
- Người ta thường coi là cơn tăng huyết áp khi HA tâm trương > 120 mmHg và/hoặc HA tâm thu tăng cao hơn HA tâm thu nền của bệnh nhân (BN) 30mmHg
- Cơn tăng HA có thể xẩy ra trong ba trường hợp: (1) trên một BN đã biết bị cao HA và có uống thuốc nhưng không tuân thủ điều trị; (2) tăng HA thứ phát (thường là bệnh mạch máu thận hoặc bệnh nội tiết); (3) mới mắc lần đầu
- Cơn tăng huyết áp thường được chia thành hai loại dựa trên tổn thương cơ quan đích là cơn tăng huyết áp khẩn trương (Hypertensive urgencies) và cơn tăng huyết áp cấp cứu (Hypertensive emergencies).
Cơn tăng huyết áp khẩn trương: huyết áp tăng cao đột ngột nhưng không có bằng chứng của tổn thương cơ quan đích cấp tính, tuy nhiên nguy cơ tổn thương cơ quan đích là rất cao nếu không kiểm soát HA sớm. Có thể hạ HA trong vòng vài giờ bằng thuốc uống.
Cơn tăng huyết áp cấp cứu: HA tăng cao đột ngột và có bằng chứng tổn thương cơ quan đích cấp tính, đòi hỏi phải hạ HA nhanh trong vòng vài phút bằng thuốc đường tĩnh mạch
- Bệnh não do tăng HA: cơn tăng HA cấp cứu có đặc trưng là đau đầu, kích thích, rối loạn tri giác (nhưng thường không có hội chứng thần kinh khư trú) do HA tăng cao đột ngột.
- Cơn tăng huyết áp tiến triển nhanh và cơn tăng HA ác tính: là những khái niệm thường được dùng trước kia để chỉ cơn tăng huyết áp mà có kèm theo xuất huyết/xuất tiết võng mạc. Chúng có thể biểu hiện của tổn thương cơ quan đích đang tiến triển.
+ Cơn cao HA tiến triển nhanh là cơn cao HA có biểu hiện của bệnh lý võng mạc độ III theo phân độ của Keith-Wagener-Barker, soi đáy mắt sẽ thấy xuất huyết hoặc xuất tiết võng mạc.
+ Cơn cao HA ác tính là cơn cao HA có kèm theo bệnh lý võng mạc độ IV theo phân độ của Keith-Wagener-Barker, soi đáy mắt sẽ thấy phù gai thị chứng tỏ có tổn thương hệ thần kinh trung ương, nó thường kết hợp tổn thương cơ quan đích lan tỏa như là bệnh não do cao HA, suy tim trái, hoại tử thận dạng fibrin, thiếu máu tan huyết vi mạch. Trong những năm 30, từ Ác Tính muốn ám chỉ khả năng sống rất kém trong nhóm BN này, 60% sau 2 năm và 7% sau 10 năm kể từ khi có cơn cao HA ác tính là còn sống. BN thường tử vong do nhồi máu cơ tim, đột quị và bệnh thận giai đoạn cuối.
Chú ý: ĐN về cơn THA không đưa ra trị số HA cụ thể, vì mức HA ở đó BN có tổn thương cơ quan đích là rất khác nhau với các BN khác nhau, nó còn tùy thuộc vào tình trạng lâm sàng nền của BN và tốc độ gia tăng HA nhanh hay chậm. Ví dụ: 1 BN bị cao HA đã lâu, không kiểm soát HA tốt có thể chịu được mức HA > 230/180 mmHg, ngược lại, 1 BN trẻ khỏe mạnh bị viêm cầu thận cấp có thể biểu hiện bệnh não cao HA với 1 trị số HA thấp hơn nhiều.
II. Tiếp cận một BN bị có cơn tăng HA:
Phải nhanh chóng xác định (1) BN có trong nguy cơ của cơn THA cấp cứu không (2) tổn thương cơ quan đích nào? mức độ tổn thương? Nếu xác định BN bị cơn THA cấp cứu thì bắt đầu điều trị ngay và chuyển BN vào khoa hồi sức
III. Điều trị cơn tăng huyết áp cấp cứu:
Mục tiêu:
- Làm ngưng lại quá trình tổn thương cơ quan đang diễn ra cấp tính
- Tránh giảm tưới máu cơ quan do hạ áp quá nhiều
Cụ thể: ưu tiên các thuốc dùng đường tĩnh mạch có thời gian khởi phát nhanh và thời gian bán hủy ngắn. Sodium nitroprusside đáp ứng rất tốt 2 đặc tính trên nên nó là thuốc được ưa thích dùng trong cơn tăng HA cấp cứu.
Thuốc điều trị cơn tăng HA cấp cứu
|
| Dạng tăng HACC | Thuốc | Mục tiêu điều trị |
| Thần kinh | Bệnh não do cao HA | Nitroprusside Labetalol Fenoldopam Nicardipine | Giảm HATB 25% trong vòng vài phút tới 1 giờ, sau đó hạ xuống 160/110mmHg trong 5 giờ tiếp theo nếu BN chịu được với hạ HA ban đầu Nếu tình trạng TK xấu hơn với điều trị thì giảm tốc độ truyền và tìm NN khác |
| XH não | Nitroprusside, labetalol | Như trên (còn tranh cãi) Chỉ hạ áp nếu HATB > 130 mmHg hoặc HATĐ > 220mmHg | |
| XH dưới nhện | Nimodipin | Như trên (còn tranh cãi) Chỉ hạ áp nếu HATB > 130 mmHg hoặc HATĐ > 220mmHg | |
| Nhồi máu não | Nitroprusside, labetalol, nimodipine | Như trên (còn tranh cãi) Cho phép HA cao để bảo vệ não vùng tranh tối tranh sáng | |
| Chấn thương đầu | Nitroprusside | Như trên | |
| Tim mạch | NMCT, thiếu máu cơ tim | Nitroglycerin, UC β, labetalol | Kiểm soát thiếu máu |
| Bóc tách ĐMC | UC β, nitroprusside, labetalol | Đưa HATĐ xuống 120mmHg, nhịp tim trong khoảng 60 – 70 lần/ph trong vòng 20-30 phút | |
| Suy tim trái cấp | Nitroprusside, nitroglycerin, lợi tiểu quai, UCMC | Các triệu chứng cải thiện | |
| Thận | Suy thận cấp | Fenoldopam Nicardipine Nitroprusside(thận trọng) | Giảm HATB 10 – 20% trong vài phút – 1 giờ, giảm 10% trong 5 giờ kế tiếp TTMNQ nếu cần thiết |
| Catecholamine tăng quá mức | U TB ưa crom NĐC Cocain, amphetamin THA bật ngược (ngưng clonidine, UC β đột ngột) | Dùng UC α (phentolamin) +/- UC β (sau khi đã bắt đầu UC α) Benzodiazepines có lợi cho NĐC cocain Nếu các thuốc trên ít đáp ứng có thể dùng nitroprusside, labetalol | |
| Khác | Xuất huyết | Nitroprusside, labetalol | Kiểm soát nguy cơ chảy máu |
| Tăng HA ác tính | Như bệnh não do cao HA | Như bệnh não do cao HA | |
| Thai sản | Hydralazine, methyldopa, MgSO4 | HA tâm trương < 90 mmHg | |
Liều lượng thuốc điều trị cơn tăng HA
| Thuốc | Cách dùng | Khởi phát | Kéo dài |
| Nitroprusside | BĐ: truyền TM 0.2 – 0.5 mcg/kg/min DT: điều chỉnh theo mục tiêu HA, có thể tới 8 – 10 mcg/kg/ph | Ngay lập tức | 2 – 3 phút sau ngưng truyền |
| Nitroglycerin | BĐ: truyền TM 5 mcg/ph DT: điều chỉnh mỗi 3-5ph đến 100mcg/ph | 2 – 5 phút | 5 – 15 phút |
| Esmolol | Tiêm 500 mcg/kg nhắc lại sau 5ph Truyền 50-100 mcg/kg/ph, có thể tăng tới 300mcg/kg/ph | 1 – 5ph | 15 – 30ph |
| Labetalol | Tiêm TM 20mg x 1, sau đó 20 – 80mg mỗi 10ph tới tối đa 300mg Truyền 0.5 – 2 mg/ph | 5 – 10ph | 3 – 6 giờ |
| Nicardipine | BĐ 5mg/giờ, gia tăng mỗi 2.5mg/giờ mỗi 20ph tới liều tối đa 15mg/giờ | 15 – 30ph | 1 – 4 giờ |
| Hydralazine | Tiêm TM 10 – 20mg mỗi 30ph cho tới khi đạt HA mục tiêu | 10 – 30ph | 2 – 4 giờ |
| Enalapril | BĐ 1.25mg x 1, sau đó 1.25 – 5 mg mỗi 6giờ | 15 – 30ph | 6 – 12 giờ |
| Fenoldopam | BĐ 0.1 mcg/kg/ph DT: điều chỉnh mỗi 15ph cho tới 0.6mcg/kg/ph | 3 – 5ph | 30ph |
|
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Cooper DH. Hypertensive emergencies. In: The Washington Manual of Critical Care. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008: 146 – 151.
2. Heyka RJ. Hypertensive Urgencies and Emergencies. In: Irwin and Rippe's Intensive Care Medicine. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2008; 37: 391 – 398.
3. Kaplan NM. Hypertensive crises. In: Kaplan NM, ed. Kaplan’s clinical Hypertension. 9th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2006: 311-324.
