(Fatty Liver & Nonalcoholic Steatohepatitis)
I. ĐẠI CƯƠNG
Gan nhiễm mỡ (GNM) là một quá trình tích tụ Triglycerides dưới dạng những vi giọt mỡ trong tế bào gan, là một khám khá quan trọng trong lâm sàng và bệnh học. Thường quá trình nhiễm mỡ xuất hiện 3 tuần sau khi bị tác động của bệnh nguyên. Những kỷ thuật hình ảnh như siêu âm (Untrasonography), CT (Computed Tomography), MRI (Magnetic Resonance Imaging) có thể cho thấy hình ảnh gia tăng số lượng mỡ trong gan.
Bệnh GNM không do rượu (KDR) là một thuật ngứ bao gồm các tổn thương gan từ GNM đơn thuần, viêm gan nhiễm mỡ, xơ hoá gan (hepatis fibrosis) và xơ gan (Cirrhosis). Bệnh GNM KDR là một tình trạng bệnh lý có thể tiến triển thành bệnh gan giai đoạn cuối.
Trong viêm GNM KDR, sự thâm nhiễm mỡ có thể đi kèm với hoạt động hoại tử-viêm.
Dựa vào những giọt mỡ thâm nhiễm trong tế bào gan, GNM có thể được chia thành 2 loại:
- GNM không bào lớn (Macrovesicular Fatty Liver): Có những giọt mỡ lớn trong tế bào gan (Large Fat Droplets in Hepatocytes).
- GNM không bào nhỏ (Microvesicular Fatty Liver): Có những giọt mỡ nhỏ trong tế bào gan (Small Fat Droplets in Hepatocytes).
Có nhiều thuật ngữ được dùng để mô tả bệnh lý này: Viêm gan nhiễm mỡ (Fatty Liver Hepatitis), Viêm gan tiểu đường (Diabetic Hepatitis) Bệnh Laennec không do rượu, Bệnh gan giống như do rượu (Alcohol-like Liver Disease), Bệnh nhiễm mỡ gan (Hepatic Steatosis), Viêm gan nhiễm mỡ (Steatohepatitis).
II. DỊCH TỂ:
Bệnh GNM KDR gây bệnh ở một số đông dân số trên thế giới, có bệnh sử tự nhiên không rõ ràng.
1. Các yếu tố nguy cơ:
- Ở các nước châu Âu, GNM KDR liên quan tới béo phì. 1/3 số bệnh nhân có tiểu đường typ II và/hoặc tăng Lipid máu.
- Sự liên quan giữa béo phì với GNM biến thiên từ 30 đến 100%, tiểu đường typ II là 10% - 75%, tăng Lipid máu là 20% - 92%.
- GNM tăng gấp 4,6 lần ở những người béo phì. Dạng béo bụng dường như là một nguy cơ mắc bệnh GNM, ngay cả khi bệnh nhân có chỉ số khối cơ thể (BMI: Body Mass Index) bình thường.
- Sự hiện diện của tiểu đường typ II làm gia tăng nguy cơ và độ nặng của bệnh GNM. Sự kết hợp tiểu đường và béo phì là một yếu tố nguy cơ cộng lực. Trong số các bệnh nhân béo phì nặng có tiểu đường, 100% được tìm thấy là có ít nhất GNM nhẹ, 50% có viêm GNM và 19% có xơ gan.
- Trong một nghiên cứu, khoảng ½ số bệnh nhân tăng Lipid máu phát hiện có GNM. Tăng Triglycerides máu có nguy cơ mắc bệnh GNM hơn là tăng Cholesterol máu. Tăng Lipid máu, giảm beta-Lipoprotein.
- Tiền sử gia đình có viêm GNM hoặc xơ gan là một yếu tố nguy cơ của bệnh lý này.
- Các nguyên nhân khác: Yếu tố thần kinh, nội tiết, chất hướng mỡ.
+ Kích thích đám rối thần kinh tạng gây giãn mạch, tăng sinh tế bào nội mô, tổn thương nhu mô gan gây mỡ hoá rải rác.
+ Nội tiết tố LMH (Lipid Mobilizing Hormone) của tuyến yên có tác dụng điều mỡ khỏi nơi dự trữ rất mạnh. Điều đó giải thích tại sao gan bị nhiễm mỡ khi cắt bỏ tuyến yên.
+ Thiếu các chất hướng mỡ như Cholin, Methionin gây rối loạn chuyển hoá mỡ.
Một số yếu tố gây tích luỹ mỡ ở gan, có lẽ do sự đáp ứng của tế bào mỡ với Insulin bị suy giảm hoặc có sự đề kháng với Insulin:
+ Tăng vận chuyển acid béo từ mô mỡ ngoại biên.
+ Tăng sự Este-hoá acid béo thành Triglycerides.
+ Tăng tổng hợp acid béo ở gan.
+ Giảm sử dụng hoặc giảm Oxy-hoá acid béo ở gan.
+ Giảm bài tiết hoặc giải phóng mỡ từ gan.
2. Tỷ lệ bệnh lưu hành:
- Tỷ lệ mắc bệnh GNM ở nam cao hơn ở nữ.
- Tỷ lệ bệnh GNM trong dân số chung tại các nước là 10 – 24%. Tỷ lệ này gia tăng đến 57,5 – 74% ở ngững người béo phì. Ở trẻ em là 2,6%, trẻ béo phì từ 22,5 – 52,8%. Tỷ lệ GNM ở trẻ em ngày càng gia tăng.
- Bệnh GNM là một lý giải thông dụng cho các kết quả xét nghiệm về gan bất thường, trong khi những nguyên nhân khác về gan đã được loại trừ. Điều này gặp ở những người cho máu có tăng Aminotransferase khoảng 90%.
II. BỆNH NGUYÊN:
1. GNM không bào lớn:
Đây là loại phổ biến nhất của GNM và thường gặp ở những người nghiện rượu hoặc bệnh gan do rượu (Alcoholic liver disease). Một số ít không rõ nguyên nhân. Nguyên nhân chính phụ thuộc vào tuổi, địa lý và tình trạng dinh dưỡng – chuyển hoá của bệnh nhân.
- Béo phì (Obesity). Là nguyên nhân phổ biến nhất ở các nước châu Âu. Tăng Leptin huyết tương ở người béo phì có thể góp phần vào mỡ hoá gan bằng cách thúc đẩy sự đề kháng Insulin.
- Tiểu đường (Diabetes mellitus) typ II, một số ít ở trẻ em có tiểu đường typ I.
- Rượu và bệnh gan do rượu: Đặc biệt ở những người nghiện rượu mạn tính (Chronic Alcoholism). Độ trầm trọng của GNM phụ thuộc vào thời gian và mức độ dùng rượu. Dùng quá mức có thể dẫn tới GNM cấp. Một lượng rượu 20g đối với nữ và 30g đối với nam có thể gây ra bệnh gan do rượu ở một số bệnh nhân (350ml bia, 120ml rượu vang, 45ml rượu mạnh có chứa 10g Ethanol).
Chế độ ăn không đầy đủ, đặc biệt thiếu Cholin, Methionin, Protein góp phần vào tổn thương gan do rượu.
- Thiếu Protein-năng lượng (Protein-calorie Malnutrition):
+ Bệnh Kwashiorkor. Những thay đổi của gan có thể liên quan với những dấu chứng lâm sàng và bệnh học của bệnh Kwashiorkor.
+ Phẩu thuật nối tắc hổng-hồi tràng (Jejunoileal bypass) để điều trị bệnh béo phì, thỉnh thoảng liên quan với gan nhiễm mỡ nặng và suy gan, có thể dẫn tới tử vong.
+ Các bệnh mạn tính gây suy dinh dưỡng và kém hấp thu: Viêm đại tràng loét nặng, viêm tuỵ mạn, suy tim kéo dài, thường có GNM nhẹ.
+ Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch kéo dài.
- Do thuốc: Có thể dẫn tới GNM cấp. Một số độc tố đối với gan có thể dẫn tới suy gan. Nhiễm độc Carbon tetrachloride, DDT, Phosphorus dẫn tới GNM nặng. Dùng Glucocorticoids kéo dài gây hội chứng Cushing cũng gây thâm nhiễm mỡ ở gan. Một số thuốc khác như: Methotrexate, Aspirin, Vitamin A, Amiodaron, Estrogen tổng hợp, các chất đồng phân của Nucleoside (AZT).
- Ăn chay. Yếu tố này theo các tài liệu của châu Âu chưa thấy đề cập đến. Có lẽ do thiếu Protein, nhất là các acid amin cần thiết được tổng hợp từ thịt động vật.
2. GNM không bào nhỏ:
- Hội chứng Reye: Gặp ở trẻ em dưới 15 tuổi, có GNM với bệnh lý ở não.
- Nhiễm mỡ cấp trong có thai: Thường ở giai đoạn cuối của thời kỳ thai nghén, do sự giảm Oxy-hoá acid béo ở gan do giảm hoạt tính chuỗi dài của 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase. Thường mang thai nam bị GNM nhiều hơn mang thai nữ.
- Bệnh nôn mửa Jamaican: Do phản ứng độc tố của Valproic acid với Tetracyclin liều cao gây ra do sự hiện diện của Hypoglycin A trong trái cây còn sống.
Một số trường hợp có thâm nhiễm mỡ ở gan và viêm gan nhiễm mỡ không có nguyên nhân rõ ràng.
Theo một nghiên cứu tại Việt Nam (MEDIC, năm 2000), tỷ lệ các nguyên nhân gây GNM: Béo phì 27,74%, Tiểu đường !8,81%, Rượu 6,93%, do thuốc 0,99%, ăn chay 2,97%.
III. CHẨN ĐOÁN:
Đa số bệnh nhân bị bệnh GNM không có triệu chứng hoặc dấu hiệu nào của bệnh gan.
Cần nghĩ đến bệnh GNM KDR khi có tăng nồng độ Aminotransferase, các hình ảnh của MRI, gan to mà không lý giải được nguyên nhân.
1. Lâm sàng:
- GNM câm:
Gan lớn nhẹ, không có triệu chứng, chức năng gan bình thường. Thể này thường gặp ở người béo phì, tiểu đường, điều trị Corticoide.
- GNM có triệu chứng:
Đau hạ sườn phải mơ hồ, cảm giác tức. Gan lớn. Thể này thường gặp ở ngưỡng người có hoặc không có uống rượu.
- GNM cấp:
Vàng da, tổn thương gan cấp và bệnh não do gan. Thường gặp trong nhiễm độc tố gan, GNM cấp ở người có thai, hội chứng Reye.
2. Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm:
+ AST và ALT: Tăng từ 2 đến 7 lần nhưng hiếm khi trên 400 U/L. Thường AST tăng cao hơn ALT. Tỷ AST/ALT > 1. Trong viêm gan do rượu, tỷ AST/ALT > 2.
+ GGTP (Gamma-Glutamyl Transpeptidase): Tăng trong tất cả các dạng GNM.
+ MCV (Thể tích hồng cầu trung bình: Mean corpuscular volume) và Acid Uric thường tăng trong nghiện rượu mạn tính.
+ CDT (Carbohydrate-Deficient Transferrin): Tăng ở người nghiện rượu, đặc hiệu hơn GGTP và MCV.
+ Alkaline phosphatase tăng.
+ Lipid đồ: Tăng Triglycerides hơn là Cholesterol.
Ngoài ra ở người viêm gan nặng do rượu có:
+ Rối loạn đông máu, thời gian Prothrombin > 5”.
+ Thiếu máu, giảm Albumine, tăng Bilirubin máu.
- Siêu âm:
Siêu âm có độ nhạy 89% và độ đặc hiệu 93% trong phát hiện GNM và 77%, 89% trong gan xơ hoá tiến triển.
Có 4 tiêu chuẩn chính:
+ Gan to.
+ Echo dày.
+ Giảm âm phần sâu.
+ Giảm cấu trúc mạch máu.
Dựa vào siêu âm, chia làm 3 mức độ:
+ GNM nhẹ: Tăng Echo nhẹ, lan toả, còn thấy cơ hoàng và mạch máu trong gan.
+ GNM trung bình: Tăng Echo trung bình, mờ cơ hoành và vách mạch máu.
+ GNM nặng: Tăng Echo rõ ràng, xuyên thấu kém ở các phân thuỳ sau gan phải, kém hay không còn thấy vách mạch máu và cơ hoành.
Ngoài ra, siêu âm còn có thể phát hiện được:
+ GNM khu trú:
Mỡ khu trú trong gan, Echo có dạng khối nhưng thường có đường viền dạng bản đồ, không làm dời chỗ mạch máu đi qua.
+ GNM không hoàn toàn:
Những vùng Echo kém quanh tĩnh mạch cửa, thuỳ đuôi và quanh hố túi mật.
GNM và xơ gan khó phân biệt trên siâu âm vì các tiêu chuẩn trùng nhau và cùng có các tiến trình trên cùng một bệnh nhân, không phân biệt được nguyên nhân GNM và thường bỏ sót GNM nhẹ. Viêm gan mạn cũng có giảm âm vùng sâu.
- MRI hoặc CT: GNM có tỷ trọng thấp trên CT. MRI sẽ phân biệt được những khối u gan với GNM khu trú mà siêu âm và CT không phân biệt được. Ghi hình phổ cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Spectroscopy) cho phép định lượng mức thâm nhiễm mỡ của gan.
- Sinh thiết gan qua da: Để chẩn đoán, đánh giá mức độ của xơ, theo dõi và tiên lượng bệnh, là phương pháp quan trọng, nhạy bén và đặc hiệu nhất hiện nay.
Về mặt mô học, không thể phân biệt được GNM KDR với tổn thương gan do rượu.
Các hình ảnh đặc trưng: GNM, thâm nhiễm tế bào viêm hỗn hợp, trương phồng và hoại tử tế bào gan, thể Hyalin Mallory và xơ hoá.
Sự kết hợp của GNM, thâm nhiễm các tế bào đơn nhân hoặc đa nhân hoặc cả hai và sự căng phồng tế bào gan và hoại tử lốm đốm gọi là viêm GNM (Steatohepatitis).
IV. ĐIỀU TRỊ:
- Ngừng và điều chỉnh những yếu tố nguy cơ: Giảm cân dần dần, kiểm soát Glucose và Lipid huyết thanh, điều chỉnh sự kém hấp thu của ruột, hạn chế ăn mỡ, ngừng uống rượu.
- Urgodeoxycholic acid 13-15mg/kg/ngày có thể cải thiện chức năng gan.
- Ở những người nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch cần bổ sung thêm Cholin.
- Vitamine E và Metformin cải thiện được chức năng gan, nhưng cần phải nghiên cứu thêm.
- Việc điều trị bằng các chất hướng mỡ như Cholin, Methionin có một số tác giả khuyên dùng.
- Glucocorticoids: Được dùng ở người viêm gan nặng do rượu. Prednisone 40mg/ngày trong 4 tuần.
Trong GNM do rượu, nếu cai rượu, bổ sung chế độ ăn đầy đủ, mỡ sẽ không xuất hiện ở gan từ 4 đến 8 tuần.
V. TIẾN TRIỂN VÀ TIÊN LƯỢNG:
- Viêm GNM KDR có thể liên quan với xơ hoá gan trong 40% trường hợp, trong đó 10% phát triển thành xơ gan và 2 – 5% thành xơ gan mất bù (Decompensated cirrhosis). Trong một nghiên cứu khác, theo dõi từ 3,5 đến 11 năm cho thấy có 28% có tiến triển của tổn thương gan, 59% cơ bản không thay đổi và 13% có cải thiện hoặc biến mất của tổn thương gan.
- Trong những nghiên cứu gần đây, 15 – 50% có xơ hoá hoặc xơ gan ở người bị GNM KDR. Nghiên cứu sau 10 năm, 30% bệnh nhân có xơ hoá hoặc xơ gan.
- Tuổi > 45, béo phì, tiểu đường typ II, AST/ALT > 1 hoặc ALT và Triglycerides tăng cao nhiều là những chỉ điểm đáng lưu ý của gan xơ hoá tiến triển.
* Bài này chỉ có tính chất tham khảo, không thể thay thế cho BS điều trị của bạn. Không nên tự chẩn đoán và tự điều trị. Mọi vấn đề liên quan đến sức khỏe cần phải có ý kiến của BS điều trị.
—–&—–
PHỤ LỤC
CHỈ SỐ KHỐI CƠ THỂ (BMI: Body Mass Index)
Trọng lượng cơ thể (kg)
BMI = ------------------------------------ (kg/m2)
(Chiều cao)2 (m)
- Bình thường (Normal BMI): 18,5 – 24,9 kg/m2
- Quá trọng lượng (Overweight): 25 – 29,9
- Béo phì độ I (Class I Obesity): 30 – 34,9
- Béo phì độ II (Class II Obesity): 35 – 39,9
- Béo phì độ III (Béo phì nặng, Class III – Extreme Obesity): > 40
—–&—–
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Vũ Triệu An – Sinh lý bệnh học, 1978, NXB Y Học, tr. 359-384.
- Nguyễn Thiện Hùng – Gan nhiễm mỡ và Siêu âm, TTYK MEDIC.
- Nguyễn Phước Bảo Quân – Siêu âm bụng tổng quát, NXB Y Học, 2002.
- Nguyễn Hoàng Tuấn – Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu, Thời sự Y – Dược học, tháng 08/2002 (Tài liệu dịch theo Angulo: Nonalcoholic Fatty Liver Disease. N. Engl. J. Med 2002).
- Current 2000, Medical Diagnosis & Treatment, 39th Edition, p. 670-679 – Fatty Liver & Nonalcoholic Steastohepatitis.
- Daniel K. Podolsky – Hepatic Steatosis (Fatty Liver) and Nonalcoholic Steatohepatitis, Harrison’s Priciples of Internal Medicine, 15th Edition.
- The Washington Manual of Medical Therapeutics, 29th Edition, p. 336 – Toxic and Drug-Related Liver Disease,
