Giang duong y khoa

Mục tiêu

1. Trình bày được nguyên nhân và đặc điểm dịch tễ của bệnh lỵ trực trùng.

2. Mô tả được các thể lâm sàng và liệt kê được các biến chứng

3. Liệt kê được các biện pháp điều trị thích hợp

4. Trình bày các biện pháp phòng bệnh.

Lỵ trực trùng là bệnh nhiễm trùng ruột cấp và là loại bệnh tiêu chảy nguy hiểm nhất trong các bệnh tiêu chảy. Tại các nước đang phát triển 60% các trường hợp đi tiêu chảy phân có máu ở trẻ em có nguyên nhân là lỵ trực trùng Shigella. Lâm sàng và biến chứng của bệnh rất đa dạng.

1. Nguyên nhân và dịch tễ

Có 4 nhóm Shigella: S. dysenteriae (nhóm A), S. flexneri (nhóm B), S. boydii (nhóm C), S. sonnei (nhóm D) trong đó nhóm S. dysenteriae và S. flexneri là hai nhóm phổ biến ở các nước đang phát triển.

Là bệnh quan trọng chính tại các nước thiếu vệ sinh và có tình trạng suy dinh dưỡng phổ biến. Tỷ lệ tử vong của lỵ khoảng 15%, và ngay cả điều trị đúng cách, trong các vụ dịch vẫn có 5% tử vong. Chủng thường gây dịch và nặng là S. dysenteriae týp 1.

Tính lây bệnh: Đường lây truyền là đường phân-miệng, qua trung gian tay, hoặc vật dụng bị nhiễm, qua thức ăn nước uống. Thời gian thải khuẩn ra phân, nếu không được điều trị, từ 7 - 12 ngày, ở trẻ suy dinh dưỡng kéo dài hơn 1 năm. Bệnh có cao điểm vào mùa nóng và mùa mưa.

2. Tính đề kháng thuốc

Khoa Nhi Bệnh viện Trung Ương Huế trong các năm 1994-1996 thì Nalidixic acid còn nhạy cảm 75%, Co-trimoxazol 53%.

SO SÁNH DỊCH BỆNH DO LỴ VÀ DO TẢ

Nguồn gốc: Reading on Diarhoea ;Strengthening the teaching of diarrhoeal diseases in medical schools: Guide to student evaluation WHO/CDD/SER/93.2

3. Cơ chế bệnh sinh

Vi khuẩn dễ dàng đi qua hàng rào bảo vệ axít dạ dày của cơ thể, xâm nhập vào tế bào biểu mô của niêm mạc ruột già, tại đây vi khuẩn nhân lên sẽ gây tổn thương chết tế bào và tạo ra hình ảnh loét đặc trưng của lỵ trực trùng.

Tổn thương loét trong lỵ trực trùng là nguồn gốc của suy dinh dưỡng.

Hàng rào bảo vệ chính của cơ thể chống lại lỵ Shigella là nhu động ruột. Các loại thuốc cầm tiêu chảy như Immodium, atropine, Smecta, Actapulgite là những loại thuốc làm cản trở thải khuẩn và có thể gây ra những biến chứng trầm trọng. Trẻ bú sữa mẹ có thể chống lại lỵ nhờ kháng thể IgA và những yếu tố chống nhiễm trùng có trong sữa mẹ

4. Lâm sàng và cận lâm sàng

4.1. Lâm sàng

Ở các nước đang phát triển, trẻ em dưới 5 tuổi đi tiêu chảy phân có máu thì 60% là do lỵ trực trùng ( WHO ) Các dấu hiệu khác bao gồm đau bụng, mót rặn và sốt Có các thể lâm sàng phổ biến sau

4.1.1. Thể tiêu chảy: Triệu chứng tiêu chảy là chính. Khởi phát với đau quặn bụng (ở trẻ nhỏ triệu chứng này không rõ), sốt cao > 39.5⁰C, sau đó tiêu chảy xuất hiện; những lần đi tiêu sau phân có lẫn một ít máu. Trong thể này thường hay có co giật với tỷ lệ từ 10 - 45%.

4.1.2. Thể lỵ: Đây là thể thường gặp. Khởi đầu của bệnh gồm sốt, đau quặn bụng và tiêu chảy sau đó phân có máu, mũi và mót rặn. Số lần đi thay đổi từ vài lần đến hơn 10 lần. Sốt thường vào khoảng 38 ⁰C – 39 ⁰C. Bệnh kéo dài khoảng 7 ngày.

4.1.3. Thể lỵ kéo dài hay thể lỵ suy kiệt: Đây là thể lỵ kéo dài trên 2 tuần lễ, ở những trẻ SDD, trẻ bị đề kháng thuốc do S. dysenteriae týp 1. Trẻ này nhanh chóng bị phù thiếu máu và suy kiệt. Diễn biến thể này đưa đến các biến chứng như SDD, viêm phổi, phản ứng giả bạch cầu cấp, nhiễm trùng máu và hội chứng huyết tán tăng urê máu.

4.1.4. Thể ”bệnh não nhiễm độc ác tính“ (HC. Ekiri)

4.2 .Cận lâm sàng

4.2.1. Phân: Xét nghiệm phân nhuộm Wright tìm tế bào mủ (bạch cầu thoái hóa), cấy phân, kháng sinh đồ (không cần thiết ở tuyến cơ sở).

4.2.2. Máu: Có thể có phản ứng giả bạch cầu cấp hoặc bạch cầu thấp.

5. Biến chứng

5.1. Suy dinh dưỡng: Biến chứng phổ biến nhất của lỵ là suy dinh dưỡng

5.2. Mất nước và hạ Natri máu: Mất nước có thể đưa đến suy thận.

5.3. Vãng khuẩn huyết: Vãng khuẩn huyết thường thấy với S. dysenteria týp 1 hơn các chủng khác. Vãng khuẩn huyết có tỷ lệ tử vong cao (20 - 50%), đặc biệt đối với trẻ dưới 1 tuổi và trẻ SDD.

5.4. Hội chứng huyết tán tăng urê máu

5.5. Thần kinh: Co giật, vận động dị hình, hội chứng Guillain Barré, viêm màng não mủ.

5.6. Sa trực tràng

5.7. Các biến chứng ít gặp khác: Viêm phổi, viêm âm đạo, viêm kết - giác mạc và phát ban.

6. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt với những bệnh có các triệu chứng sốt, đi tiêu phân có máu, và có bạch cầu trong phân do:Campylobacter jejuni, E.coli xâm nhập (EIEC), E.coli gây xuất huyết (EHEC), Yersinia enterocolitica, Vibrio parahemoliticus, Clostridium dificile, Entamoeba histolitica.

7. Điều trị

Một trẻ bị lỵ phải xem như bị lỵ Shigella và phải được điều trị ngay. Bốn điểm chính trong điều trị lỵ là : Kháng sinh ,bù dịch, nuôi dưỡng, theo dõi.

7.1. Kháng sinh

Chọn kháng sinh nhạy cảm tại địa phương. Kháng sinh được cho trong 5 ngày. Cotrimoxazole là thuốc thường được lựa chọn; nếu không thấy có sự tiến bộ rõ rệt, sau 2 ngày, cần ngưng ngay loại kháng sinh đang dùng và sử dụng một loại kháng sinh khác thật sự nhạy cảm như Nalidixic acid, đây cũng là loại thuốc thiết yếu rẻ tiền và cũng sẵn tại địa phương.

Hiện nay một số kháng sinh được đánh giá có hiệu quả trong điều trị lỵ Shigella: nhóm quinolone như Norfloxacin,Ciprofloxacin ,nhóm Cephalosporin thế hệ 3 như Ceftriaxone.

Các loại thuốc sau đây không có hiệu quả trong điều trị lỵ: Furazolidon, Kanamycin, Neomycin, Amoxicillin.

Kháng sinh phổ biến dùng điều trị lỵ trực trùng Shigella

7.2. Bù dịch: Trẻ bị lỵ phải được đánh giá các dấu hiệu mất nước và được điều trị theo từng độ mất nước.

7.3. Nuôi dưỡng

Trẻ bị lỵ phải tiếp tục được cho ăn để ngăn ngừa suy dinh dưỡng

7.4. Theo dõi

Phần lớn bệnh nhi bị lỵ có biến chuyển rõ rệt trong 2 ngày sau khi bắt đầu điều trị bằng kháng sinh có hiệu quả. Trẻ không có cải thiện sau 2 ngày điều trị đầu tiên bằng kháng sinh thì cần đổi ngay sang loại kháng sinh khác. Những trẻ có nguy cơ cao (những trẻ không được bú mẹ, trẻ suy dinh dưỡng và bất kỳ trẻ nào đang bị mất nước) phải được theo dõi thường xuyên tại phòng khám ngoại trú hay ở trong bệnh phòng. Bệnh nhân suy dinh dưỡng nặng phải nằm tại bệnh viện.

7.5. Các loại thuốc khác

Các loại thuốc giảm nhu động ruột và giảm đau không được dùng vì làm cho bệnh nặng thêm. Người ta đã thấy một số trường hợp sốt cao và lỵ trầm trọng thêm khi dùng Atropine và Immodium.

Trong lỵ thường kèm theo mất kali và có thể gây liệt ruột vì vậy cần phải cho kali bằng ORS hoặc thức ăn giàu kali.

Sốt cao thường kèm theo co giật (đặc biệt trong thể tiêu chảy), vì vậy cần hạ nhiệt bằng mặc thoáng, lau mát và quạt, sốt cao thì cho Paracetamol.

8. Tiên lượng

Trẻ suy dinh dưỡng, trẻ nhỏ dưới 12 tháng tuổi, trẻ bị hạ thân nhiệt, trẻ bị mất nước, giảm tiểu cầu, hạ natri máu, suy thận và vãng khuẩn huyết là những yếu tố có tiên lượng nặng tử vong.

9. Phòng bệnh

Những bà mẹ nào đang săn sóc trẻ bị lỵ không được nấu ăn và dọn thức ăn.

Các biện pháp phòng ngừa hữu hiệu và có thể thực hiện được bao gồm

- Khuyến khích bú mẹ.

- Ăn dặm đúng cách.

- Rửa tay.

- Xử lý phân trẻ đúng cách.

- Có đủ nước sinh hoạt và bảo quản nguồn nước sạch.

- Xử dụng hố xí.

- Tiêm phòng sởi.

Tài liệu tham khảo

1. Nguyễn Thị Anh Đào, Hồ Tấn Tiến (1995), Một số nhận xét về bệnh tiêu chảy và lỵ tại khoa Nhi bệnh viện Dak-Lak 1994-1995, tạp chí y học thực hành.

2. Bùi An Bình (1983), co gịât trong lỵ trực trùng ở trẻ em, tập san nghiên cứu khoa học, Học Viện Y Huế.

3. WHO(1990)-Lỵ-tiêu chảy kéo dài-tiêu chảy phối hợp-những hiểu biết về bệnh tiêu chảy-Bộ y tế-chương trình CDD quốc gia .

4. Programme for the control of Diarrhoeal Diseases (1993). Guidelines for control of epidemies due to Shigella dysenteriae type 1. WHO, Geneva. Document WHO/CDD